Un outil pour évaluer la capacité de discernement des ados

Lorsqu’il s’agit de prendre une décision concernant la santé des jeunes, les professionnel·le·s ne savent pas toujours s’ils·elles peuvent laisser les intéréssé·e·s la prendre de façon autonome. Des directives interactives les aident.

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Par Yseult Théraulaz

A moins qu’’il·elle ne soit jugé·e incapable de discernement par des instances compétentes, chaque adulte a le droit de prendre ses propres décisions concernant sa santé : opter pour un traitement plutôt qu’un autre, choisir de ne pas se faire soigner, accepter une intervention chirurgicale ou pas.

L’adolescence est une période développementale avec d’importantes transformations sur le plan cérébral. A cela correspond une capacité évolutive de prendre des décisions pour leur santé. Dans ce contexte, il n’est pas toujours facile de savoir si l’intéressé·e est véritablement apte à faire un choix à un moment donné pour une décision donnée. « Un·e jeune a le droit de prendre des décisions concernant sa santé, pour autant que son médecin le juge capable de discernement, explique le Dr Yusuke Leo Takeuchi, médecin et chef de clinique à la Division interdisciplinaire de santé des adolescents du CHUV. Bien que mineur·e·s, les adolescent·e·s, y compris les plus jeunes, sont tout à fait capables de prendre certaines décisions pour leur santé. Malheureusement, lorsque celle-ci va à l’encontre du rationnel des adultes, il peut arriver que ces dernier·e·s pensent, à tort, que le·la jeune n’a pas sa capacité de discernement et décident à leur place. »

Pour remédier à cela, la Dre Anne-Emmanuelle Ambresin, médecin-cheffe de la DISA et le Dr Takeuchi ont élaboré, en collaboration avec un panel d’expert·e·s international et sur mandat de l’OMS, des lignes directrices permettant aux soignant·e·s de mieux évaluer et soutenir la capacité de discernement de leurs jeunes patient·e·s.

« Cet outil se présente sous forme d’un document interactif. Il détaille les étapes pratiques essentielles que le·la professionnel·le peut suivre dans les situations où un·e jeune doit prendre une décision pour sa santé. Le médecin dispose entre autres d’exemples de questions à poser et d’une grille de synthèse qu’il·elle remplit en fonction de la discussion qu’il·elle a eu avec son·sa patient·e. Cet outil lui permet d’obtenir une vue globale de la situation et de décider ensuite si le·la jeune est apte à prendre sa propre décision concernant sa santé, y compris si elle va à l’encontre de l’avis des adultes qui l’entourent. »

Le rôle du médecin n’est pas uniquement celui d’un évaluateur, il a également pour mission de soutenir ses jeunes patient·e·s à développer les compétences nécessaires à la prise de décision

Évaluer cette aptitude chez l’adolescent·e est primordial pour déterminer si il·elle peut faire une choix de façon autonome dans une situation donnée et à un moment donné. En parallèle, il est important de se rappeler que les professionnel·le·s de la santé ont un devoir de protection des mineur·e·s en danger. Cet outil les aide à mettre en balance les besoins d’autonomisation des jeunes avec leur nécessité d’être protégé·e·s, de façon plus structurée ; mais le Dr Takeuchi insiste : « Le rôle du médecin n’est pas uniquement celui d’un évaluateur, il a également pour mission de soutenir ses jeunes patient·e·s à développer les compétences nécessaires à la prise de décision. »

Soignant·e et patient·e travaillent ainsi en partenariat afin d’arriver à une décision issue d’une réflexion commune.

Informer et comprendre

Intitulé Assessing and supporting adolescents’ capacity for autonomous decision-making in health-care settings ^[1], l’outil interactif est disponible sur le site de l’organisation mondiale de la santé et se fonde sur une approche globale évitant de séparer l’exploration du contexte psychosocial de l’évaluation de la capacité de discernement en elle-même, qui n’est qu’une étape de l’outil.

Pour mieux cerner le contexte dans lequel évolue le·la jeune et mieux évaluer dans quelle mesure il·elle est capable de comprendre les informations qui lui sont fournies, le médecin cherche entre autres à en savoir plus sur l’environnement dans lequel l’adolescent·e évolue, quelles sont les appuis sur lesquels il·elle peut compter tant à la maison que sur son lieu de formation, quels sont ses centres d’intérêt. Il souhaite également savoir quels sont les risques qu’il·elle prend dans son quotidien, à savoir s’il y a consommation de drogues, ou la pratique de sports dangereux, entre autres.

A ce stade, le guide interactif passe en revue un grand nombre de points cruciaux concernant le·la jeune : par exemple son niveau de vulnérabilité, les forces et les ressources qu’il·elle possède.

L’outil précise bien qu’il ne faut pas utiliser les questions proposées à la façon d’une check-list à passer en revue, mais s’en servir pour engager une conversation. « Ce guide n’a pas la prétention de fournir une réponse toute faite quant à la capacité de discernement du·de la mineur·e, il est surtout utile pour orienter le médecin vers les bonnes questions à (se) poser, précise le Dr Takeuchi. Surtout lorsque, ce dernier se retrouve face à des situations complexes. »

Que faire en effet lorsqu’un jeune de 16 ans ne souhaite pas poursuivre sa chimiothérapie, contre l’avis de ses parents ? « Si une telle décision est prise par un jeune homme de 30 ans, il est moins probable que l’on remette sa capacité de discernement en question. Pour un mineur·e, le risque de le juger incapable de discernement est malheureusement plus élevé en pareille situation ! »

Se questionner par étapes

La capacité de discernement à proprement parler s’évalue au moyen de questions posées dans quatre domaines. Le premier est celui de la compréhension de l’information. Avant même d’envisager de discuter les différentes options possibles avec son patient·e, le médecin doit s’assurer qu’il·elle a compris la situation dans laquelle il·elle se trouve et prodiguer une information précise et adaptée au niveau de développement.

La deuxième étape proposée par le guide concerne la capacité de raisonnement du·de la patient·e. Le·la soignant·e doit alors explorer la façon dont le·la jeune saisit les risques et les bénéfices de chaque option proposée et l’encourager à amener des options alternatives.

En troisième position arrive alors le moment de discuter des implications concrètes que la décision peut engendrer dans la vie de tous les jours, auprès de la famille, des proches. « Une jeune fille peut, par exemple, ne pas souhaiter se faire vacciner, bien qu’elle comprenne bien et adhère aux potentiels bénéfices, car ses parents y sont opposés et préférer différer la piqûre afin d’éviter de trop grandes tensions à la maison », explique le Dr Takeuchi.

Cet outil ne s’applique donc pas aux situations urgentes où il faudrait trancher très vite car la vie du·de la patient·e serait en danger

Enfin, arrive le moment où le·la jeune exprime son choix. Au médecin de s’assurer qu’il·elle peut le faire librement, sans subir de pression ou être pris·e dans un conflit de loyauté. « Dans l’exemple de la jeune fille qui ne souhaite pas se faire vacciner, il s’agira de bien explorer dans quelle mesure elle subit de la pression par rapport à la (non-)vaccination et de voir si elle peut ou pas être soutenue dans l’expression de son choix, par exemple par un entretien en présence des parents. » Cet outil ne s’applique donc pas aux situations urgentes où il faudrait trancher très vite car la vie du·de la patient·e serait en danger, poursuit le spécialiste. « En cas de désaccord entre le·la jeune et son médecin ou la famille, il est essentiel de se donner du temps car il suffit parfois de reprendre la discussion un ou deux jours plus tard pour parvenir à un accord. »

Les situations auxquelles est confronté le corps médical sont parfois compliquées, tant d’un point de vue de la santé que de l’éthique, d’où l’importance pour les soignant·e·s de ne pas travailler seul·e·s, de discuter au minimum avec une autre personne, moins impliquée émotionnellement, et idéalement d’être soutenu·e·s par une équipe pluridisciplinaire.

A noter que le document élaboré par les deux médecins de la DISA avec des experts internationaux s’adresse aux soignant·e·s d’un grand nombre de pays, notamment ceux à faibles revenus. L’évaluation de la capacité de discernement revient souvent au corps médical, mais cet outil peut accompagner toute·s les professionnel·le·s qui travaillent avec des jeunes afin d’accompagner le processus de maturation de la capacité de discernement.

^[1] https://www.who.int/publications/i/item/9789240039568