Apprendre les soins nutritionnels dès le Bachelor

Par Dominique Truchot-Cardot, médecin nutritionniste, professeure ordinaire, responsable du SILAB, Institut et Haute École de la Santé La Source, Lausanne

La malnutrition est un problème majeur de santé publique. D’un côté, la dénutrition est très fréquente et ses conséquences graves.

• 40% des personnes âgées sont hospitalisées pour une dénutrition.
• En sortie d’hospitalisation, jusqu’à 70% des patient·e·s présentent une dénutrition. Elle est souvent ignorée.
• Les durées d’hospitalisation sont multipliées par 2 à 4 pour une même affection.
• Augmentent aussi les risques d’infection nosocomiale (multiplication du risque de morbidité par 2 à 6, de mortalité par 2 à 4), du nombre de chutes, de fractures ou d’entrées dans la dépendance, de dépression et de complications des maladies chroniques.

De l’autre côté, l’obésité a presque triplé depuis 1975. En 2016, plus de 1,9 milliard d’adultes (personnes de 18 ans et plus) étaient en surpoids. Sur ce total, plus de 650 millions étaient obèses. Ainsi, 39% des adultes âgés de 18 ans et plus étaient en surpoids en 2016 et 13% étaient obèses. Ajoutons que, en 2016, plus de 340 millions d’enfants et d’adolescents âgés de 5 à 19 ans étaient en surpoids ou obèses. La plus grande partie de la population mondiale vit dans des pays où le surpoids et l’obésité font davantage de morts que l’insuffisance pondérale.

Devant une telle situation, comment faire pour que les futurs professionnel·le·s de santé s’emparent ensemble et durablement de cette problématique, alors qu’ils évoluent dans des programmes parallèles et, pris individuellement, peu structurés sur ce thème ? Partant de notre retour d’expérience pédagogique interprofessionnelle, nous proposons d’aller plus loin avec deux solutions utilisant le ressort ludique. Le but est d’ancrer dès le Bachelor, et durablement, les notions fondamentales inhérentes à la nutrition en se basant sur le caractère appétant et immersif des «Serious Games».

Dénutrition et surnutrition

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1], le monde est confronté à une double charge de malnutrition comprenant à la fois les cas de dénutrition et de surnutrition. La malnutrition se caractérise par le manque de plusieurs nutriments essentiels dans le régime alimentaire, dont notamment le fer, l’acide folique, la vitamine A et l’iode. Elle représente une menace importante pour la santé humaine.

La dénutrition contribue pour un tiers à la mortalité totale de l’enfant. Quant à l’augmentation des taux de surpoids et d’obésité partout dans le monde, elle s’accompagne d’un accroissement de la fréquence des maladies chroniques telles que les cancers, les maladies cardiovasculaires et les diabètes. Le nombre de victimes de ces maladies parmi les personnes pauvres et vulnérables s’envole.

Parvenir à un système optimal de dispensation des soins nutritionnels suppose donc un effort complexe de l’ensemble du système, incluant prioritairement la formation des professionnel·le·s de santé. Rappelons ici que leur formation initiale en Suisse débute par un premier cycle de 3 ou 4 ans. Ce Bachelor est un cycle généraliste et le diplôme permet de pratiquer son métier dans tous les modes d’exercice et spécialités.

Les actions recommandées

Toujours selon l’OMS, des actions dans le domaine de la nutrition permettent d’améliorer efficacement la santé. Ces interventions ont été identifiées. Il s’agit en particulier des stratégies qui prévoient une aide à la mise au point de politiques rationnelles d’alimentation et de nutrition, la surveillance des tendances mondiales en matière de nutrition pour étayer la prise de décisions, l’apport de conseils scientifiques pour les interventions et les formations, et une collaboration mondiale pour améliorer la santé nutritionnelle.

Or, malgré de nombreuses recommandations et créations d’outils pédagogiques, les initiatives visant à garantir un renforcement efficace des capacités et comportements en matière de nutrition dans les Facultés de médecine et les Hautes écoles de santé (soins infirmiers, physiothérapie, radiologie médicale, etc.) restent balbutiantes et désordonnées. La Suisse romande n’échappe pas à ce constat puisqu’un enseignement spécifique centré sur la nutrition clinique n’est actuellement pas dispensé dans le cursus commun.

C’est dans ce contexte que nous avons construit et proposé une sensibilisation interdisciplinaire dans les cours à option interprofessionnels du programme Bachelor en médecine et en soins infirmiers. Elle a pour objectif de rendre attentifs les futurs professionnel·le·s de santé sur les éléments essentiels, humains et organisationnels, qui garantissent la délivrance de soins nutritionnels de qualité.

L’analyse du projet pilote

Mise en place il y a quatre ans, cette formation de neuf demi-journées a compté 35 participant·e·s en 2019-2020. Y sont abordés les grands principes de la nutrition clinique : équilibre alimentaire, dénutrition, obésité, nutrition artificielle. Nous avons choisi une approche innovante en incluant des ressorts de «gamification», dont un «Escape Game» [2]. Malheureusement, nous ne touchons qu’un tout petit nombre d’étudiant·e·s, ce qui ne nous permet pas d’influencer favorablement et durablement les pratiques.

Une analyse de l’expérience pilote a identifié les éléments favorables et les points éventuellement critiques

Forces (internes au projet)

• Nous sommes en présence d’institutions qui se connaissent et ont plusieurs projets interprofessionnels en commun.
• Il existe une réelle prise de conscience des directions institutionnelles sur la nécessité de sensibiliser les futur·e·s professionnel·le·s de santé aux questions de nutrition clinique et ce le plus tôt possible.
• Il y a une attente des étudiant·e·s pour de nouvelles approches pédagogiques, tout particulièrement pour aborder des problématiques transversales et interdisciplinaires de manière ludique.
• Le programme Bachelor a pour vocation d’ouvrir les esprits et poser des bases saines de réflexion professionnalisante. Il est donc tout indiqué pour servir de support à des projets pilotes en ce sens.

Faiblesses (internes au projet)

• Les ressources humaines sont limitées et les moyens financiers contraints dans les différentes institutions.
• Le programme cadre d’enseignement du Bachelor est très chargé et revu quadri-annuellement.
• Les programmes d’enseignement entre les filières ne sont pas coordonnés.

Leviers (externes au projet)

• Il existe une littérature scientifique fournie tant au niveau de l’analyse des systèmes défaillants que des solutions probantes.
• Une documentation et des supports d’enseignement de qualité (Société suisse de nutrition clinique) sont accessibles facilement et à faible coût.
• Les professionnels de santé sont soucieux de transmettre leurs savoirs basés sur l’expérience.
• Les patients et leurs proches sont de plus en plus impliqués dans les questions de nutrition.

Freins (externes au projet)

• Une approche pédagogique innovante peut être mal perçue dans le cadre d’un enseignement en lien avec des pratiques professionnelles.
• L’enseignement uniquement dématérialisé n’est pas plébiscité par les étudiant·e·s «millennials».
• Les supports technologiques nécessaires à ce type de projet ne sont pas toujours très accessibles et souvent onéreux pour une utilisation épisodique.

Les pistes pour le futur

Suite à cette analyse, la première proposition serait la co-construction entre enseignant·e·s des différentes filières d’un «Massive open online course», ou MOOC, destiné au Bachelor. Les étudiant·e·s s’inscriraient en petits groupes interprofessionnels et bénéficieraient d’un enseignement dématérialisé en première partie avec ressort ludique (challenge entre les équipes), puis d’une rencontre-discussion pour clôturer le parcours pédagogique. Les grands principes de la nutrition clinique seraient ainsi abordés, hors du programme cadre et des murs, par des équipes interdisciplinaires.

La deuxième proposition serait une sensibilisation dans le cadre de la journée mondiale annuelle pour la nutrition (Nutrition Day). Un «Escape Game» destiné aux étudiant·e·s en Bachelor présenterait les concepts et méthodes d’évaluation et de prise en charge nutritionnelles. Le caractère éphémère de l’événement viendrait souligner les actions institutionnelles de cette journée mondiale et n’entrainerait pas de lassitude pour les participant·e·s. Le ressort ludique apporterait une implication émotionnelle, source d’échanges et d’apprentissages.

Les deux solutions ne sont pas antinomiques et peuvent donc être proposées simultanément. Pour ce faire, il convient de :

• convaincre les directions des institutions partenaires
• définir un comité de pilotage
• désigner des enseignant·e·s responsables de la didactique, de l’intégration et de l’évaluation du projet
• proposer une formation et un accompagnement aux enseignant·e·s en charge de penser et concevoir l’Escape Game
• trouver les moyens financiers pour les aspects techniques nécessaires
• trouver plusieurs lieux en capacité de recevoir ces expériences pilotes
• travailler avec les services de communications ad hoc afin d’assurer la promotion, puis la diffusion a posteriori du retour d’expérience.

En plus de la satisfaction, de l’analyse par les participant·e·s et du niveau de connaissances sur la problématique avant/après, un indicateur de succès de ce projet pourrait être l’intégration pérenne d’une ou de plusieurs solutions dans le programme Bachelor des curriculums en santé à large échelle. L’expérience devra également être évaluée du point de vue des enseignant·e·s afin d’en mesurer sa perception et son éventuelle pénibilité.

Réinventer l’enseignement

Nous nous devons, en tant que soignant·e·s et enseignant·e·s, de contribuer à optimiser la qualité des soins nutritionnels en renforçant la formation des professionnel·le·s de santé. Beaucoup d’approches pédagogiques en formation initiale ont été tentées sans grand succès ou sans réels impacts sur les pratiques. Il est donc indispensable de réinventer cet enseignement en usant de ressorts et d’approches pédagogiques innovantes.

L’approche ludique peut être une solution car, selon le Dr D.W. Winnicott [3], le jeu est un outil de médiation entre réel et imaginaire. C’est grâce à lui que nous pouvons essayer de faire face aux préjugés, aux peurs et aux angoisses. Pour cette raison, jouer est essentiel à la construction identitaire de l’individu et nous faisons le pari qu’il peut aider les soignant·e·s dès le début de leur formation à empoigner et à mettre en œuvre des stratégies gagnantes en nutrition clinique.

[1] Organisation mondiale de la santé, Nutrition

[2] En savoir plus avec Wikipedia sur la «gamification». Et sur les «Escape Game» sur un site dédié.

[3] Dr D.W. Winnicott, notice sur Wikipedia