Apprendre par l’erreur dans un contexte ludique

Par Andrea Balmer, co-responsable de projet Chambre des erreurs, et Britta Gerloff, responsable de communication, Fondation Sécurité des patients Suisse, Zurich

Depuis 2019, le concept de la chambre des erreurs s’impose en Suisse. Né dans les pays anglo-saxons, ce dispositif de formation continue voit sa notoriété et son acceptation croître dans tout le pays. Initialement centrée sur le domaine hospitalier, la chambre des erreurs existe désormais pour différents secteurs des domaines stationnaire et ambulatoire. Installée directement sur le lieu de soins, elle consiste en la mise en scène, dans une chambre de patient·e, un espace de vente ou un espace de conseil, de cas concrets de patient·es, ainsi que des erreurs et des risques cachés que les participant·es doivent découvrir.

La Fondation Sécurité des patients Suisse, qui gère l’implémentation et le développement de ces chambres de formation en Suisse, a ainsi développé des guides permettant à des établissements de type et de taille les plus divers de mettre en place la simulation de manière autonome et avec des moyens techniques limités. Ces documents sont actuellement proposés pour les secteurs suivants : hôpital, maison de retraite et EMS, cabinets de médecin de famille et de pédiatrie, et pharmacie. L’année 2025 verra la publication de guides destinés à la psychiatrie et à l’aide et aux soins à domicile.

Les guides comprennent une notice détaillée pour la préparation, la mise en place et le débriefing. Ils proposent différents scénarios de cas de patient·es et des supports pour la mise en scène. Les organisations sont ainsi en mesure d’adapter la formation à leurs conditions spécifiques et, lors de la préparation, d’inclure par exemple des déclarations tirées de leurs propres systèmes d’annonce d’erreurs, ou encore de mettre en scène des erreurs fréquentes.

Identifier les erreurs et les risques, discuter les solutions

Durant la formation d’une durée totale d’environ 60 minutes, les participant·es à une chambre des erreurs vont, individuellement ou en groupe, consacrer une vingtaine de minutes à rechercher des erreurs dans la salle de formation mise en scène. Puis interviennent la résolution et la discussion au sein de l’équipe : quelles erreurs et quels risques ont été découverts, lesquels n’ont pas été relevés ? Quelles conséquences auraient eu ces oublis pour la sécurité des patient·es ? Comment peut-on minimiser les erreurs et les risques dans son propre établissement ?

Secteur sans guide ?

Sécurité des patients Suisse est ouverte à de nouvelles collaborations et à la couverture de nouveaux secteurs pour la chambre des erreurs. Pour proposer le développement d’un guide à un secteur pas encore couvert, il est possible de prendre contact avec Karma Brunner, la co-responsable de projet.

La Fondation est également à disposition pour toute question, première réalisation d’une chambre des erreurs ou encore à l’écoute d’un partage d’expérience ou feedback.

Contrairement aux formations théoriques, ce dispositif a pour particularité de permettre de vivre les situations à risque concrètement et dans l’environnement professionnel même. À la fois instructive et plaisante, la formation ludique peut ensuite aisément être combinée avec un évènement d’équipe convivial.

Effets positifs durables

Les simulations peuvent exercer une influence concrète sur la sécurité des patient·es : la chambre des erreurs sensibilise les participant·es aux risques dans leur quotidien professionnel. En aiguisant leurs capacités d’observation et d’évaluation de la situation, elle aide à identifier plus facilement les risques et à éviter proactivement des erreurs. Ce procédé favorise en outre l’établissement d’une culture de l’erreur et de la sécurité : si chaque professionnel·le expérimenté·e peut se tromper, il importe de parler des erreurs, que personne ne soit condamné pour celles-ci, et qu’au contraire l’apprentissage par l’erreur figure au premier plan.

En parallèle, ce dispositif peut renforcer la collaboration et la compréhension mutuelle des rôles et des activités au sein de l’équipe interprofessionnelle, ainsi que la culture du Speak Up : chacun·e, quelle que soit sa profession, se sent ensuite plus en sécurité pour évoquer ouvertement les erreurs et les risques, également au-delà des niveaux hiérarchiques. Cette approche contribue à la collecte transversale des risques pour les patient·es.

Genèse d’une chambre des erreurs

La réalisation d’une chambre des erreurs débute par l’élaboration d’un guide en collaboration avec un partenaire de terrain du secteur concerné, afin de garantir qu’il soit réaliste et applicable en pratique. Lors d’une journée de lancement, les bases sont créées avec des spécialistes : quels locaux, situations, risques et cas de patient·es se prêtent à la mise en scène d’une chambre des erreurs ? Le guide est rédigé sur la base de ces résultats.

Le partenaire de terrain et, le cas échéant d’autres partenaires pilotes, testent ensuite le document en réalisant de premières formations : la mise en place fonctionne-t-elle ? Les cas de patient·es sont-ils sensés ? Est-ce que tout est correct et réaliste ? Une fois les résultats de l’essai pilote intégrés, le guide est publié et mis à disposition gratuitement au téléchargement en trois langues.

Des particularités propres à chaque secteur

Le concept de la chambre des erreurs fait l’objet d’un développement permanent. Chaque secteur a ses propres défis et particularités : en psychiatrie, pour laquelle la phase pilote est en cours, nombre de risques et d’erreurs sont liés aux interactions humaines. Comme la mise en scène de ces dernières se révèle donc plus complexe, Sécurité des patients Suisse a pour la première fois produit des enregistrements sonores et les a intégrés dans le guide, afin de le rendre plus vivant et plus réaliste.

Concernant l’aide et les soins à domicile ^[1], le défi particulier réside dans le fait que les scénarios se déroulent dans les espaces privés individuels, non dans des locaux professionnels d’une institution de santé. Pour être applicable aussi largement que possible, le guide doit donc tenir compte d’une variation bien plus importante de la réalité des lieux.

Pour les pharmacies d’officine, un kit de mise-en-œuvre (actuellement uniquement disponible en allemand) a été développé en complément du guide qui propose trois cas différents — dans l’espace de vente, dans le coin-conseil et au laboratoire. Le kit contient de nombreux matériaux pour la mise en scène de la chambre ainsi que des listes de contrôle pour la personne responsable de la réalisation. Il peut être loué afin de faciliter la mise en place pour les pharmacies.

Augmenter l’impact du dispositif

La chambre des erreurs représente une méthode efficace et pratique pour promouvoir durablement la sécurité des patient·es. Les simulations proches de la réalité favorisent non seulement la sensibilisation des professionnel·les aux risques, mais aussi le renforcement d’une culture d’échange ouverte, ainsi que de la collaboration.

Avec son développement continu, comme l’intégration de nouveaux domaines et d’éléments innovants, ce dispositif montre sa capacité d’adaptation à des défis spécifiques. La possibilité de l’étendre à d’autres secteurs promet une diffusion et un impact encore plus importants dans le secteur de la santé — pour le bien des patient·es s et du personnel.

À propos de la Fondation Sécurité des patients Suisse

La Fondation Sécurité des patients Suisse s’engage pour que les patient·es soient traité·es en toute sécurité et subissent le moins de préjudices possible lors des soins médicaux. À cet égard, elle se concentre sur la prévention des erreurs qui se produisent même chez les professionnel·les expérimenté·es, mais que des mesures appropriées peuvent éviter. Elle met tout en œuvre pour que la sécurité des patient·es occupe une place importante dans le travail quotidien de toutes les organisations du système de santé suisse et de tous les professionnel·les de la santé.

La fondation réalise ainsi des projets qui portent sur un large éventail de thèmes et poursuivent quatre missions clés : l’identification et l’analyse des risques compromettant la sécurité des patient·es ; le développement et le pilotage de mesures de réduction des risques (dont font partie les simulations de la chambre des erreurs) ; la diffusion de l’expertise et des connaissances ; la mise en réseau avec des partenaires nationaux et internationaux.

^[1] Le guide est en cours de rédaction pour ce domaine. Les guides existants en français, allemand et italien peuvent être téléchargés gratuitement sur cette page.

Lire également :

• Sofia Fernandes et Omar Portela Dos Santos, «Soutenir les soins avec la gérontotechnologie», REISO, Revue d'information sociale, publié le 22 mai 2023
• Joanne Wiesner Conti et al., «Se former ensemble pour mieux se comprendre», REISO, Revue d'information sociale, publié le 10 novembre 2022